“国考”成绩单背后的逻辑

2020-08-05 来源:健康报

  □首席记者 姚常房


  2398家三级公立医院的绩效考核成绩单像“体检报告”一样,以一串串数字标记着我国高等级医院的“身体状况”。数字背后凝聚着公立医院方向性、全局性、规律性的改革举措和推动医院发展的关键要素,为引导公立医院发展提供了航标。

  四级手术对决

  大医院之间比什么?“国考”里藏着一些答案。

  近3年,全国三级公立医院医疗技术难度稳中有升,综合医院病种组合指数(CMI)由2016年的1.015增加至2018年的1.016,其中北京市(1.3)、上海市(1.13)位于全国前列。

  2018年,全国三级公立医院出院患者手术占比27.4%,微创手术占比15.9%,四级手术比例16.4%,均较2016年有所提升。

  CMI代表了医院收治疾病的疑难危重情况,尤其被大医院看重。它与四级手术一起体现着医疗技术的难度,导向疑难危急重症的功能定位。同时,CMI作为疾病诊断相关分组(DRGs)应用体系中的核心指标之一,直接关系医院的“钱袋子”。某种意义上,CMI、四级手术是顶尖医院“高手过招”的必备武器,也是“C位”之争的关键指标。

  因此,“国考”中,每家医院的CMI值、四级手术占比等成为大家关注的焦点。

  此次“国考”,排名前三位的是北京、上海和浙江。

  浙江省卫生健康委副主任俞新乐说,三四级手术比例每年平均增长15%,全省三甲医院平均住院日从2016年的8.61天下降到2019年的6.98天,主要病种费用负增长或低增长。

  在中部,安徽省“省状元”——中国科学技术大学附属第一医院虽然在全国综合医院排名第31位,但是医院四级手术占比排名却是全国第6位。

  该院执行院长刘连新表示,这与医院很早就谋篇布局有关,在国家考核之前,医院就引入管理工具DRG。DRG中的CMI和三四级手术占比,既作为年度考核指标,又用于修正住院工作量及手术工作量的绩效奖励,同时,关注四级手术、微创手术、外科病人住院手术率、平均住院日等,而且将过去的一年一考核调整为月度、年度考核,发现问题,及时改进提升。

  在西部,西藏自治区CMI值3年间提高0.11,进步最快。

  各省市、医院不仅在CMI上铆足了劲,更用可持续的理念拼实力。

  中国工程院院士、清华长庚医院院长董家鸿说,此次考核中,医院CMI值在北京地区排名第三,但是住院病人人均费用、门诊次均费用都低于北京平均水平,药占比只有25%。“这说明,医院治疗的疾病比较复杂,但是治疗费用较低,对老百姓而言这样的服务既经济又优质。”

  “一个硬币有两个面”

  成绩单上的每一个数字背后都有复杂的内涵。在北京市医院管理局副局长吕一平看来,很多数字都有一个特点——“一个硬币的两个面”。

  她举例,2016年~2018年,三级公立医院下转人次增长了45%,说明医疗机构正朝着分级诊疗的方向发展。但是2018年的下转患者数量是1300万人次,而我国当年的诊疗人次是13.6亿,实际下转率不足1%。从这个角度上看,分级诊疗仍然任重道远。一些地区存在着超大规模的三级医院,这在一定程度上会对患者起到虹吸作用,不利于分级诊疗的实施,从卫生经济学上看,这肯定是一个花钱更多的医疗过程。因此,一个地区要构建什么样的分级诊疗体系是值得深思的。

  吕一平说,随着非首都功能疏解和京津冀协同发展的总体推进,北京市对城区大型医疗机构规模进行了严格限制,从市属医院来看,单体医院都没有超过2000张床位。“这是比较适宜的,也符合国家绩效考核‘从规模扩张型向效率效益型转变’的指导思想。”

  从“国考”指标体系来看,医疗质量指标共有24个,占了全部55个指标的近一半。

  “这部分指标真正体现了医疗管理的最终结果,也反映了医院服务能力、服务效率和服务质量,应该也是所有医疗管理者关注的重点。”俞新乐特别关注这些指标,也正是这些点勾画出了浙江省医疗质量的高点和短板。

  他说,在医疗质量监测指标中,浙江有7个指标高于全国,其中出院手术占比比全国高7.77个百分点,微创手术占比比全国高1.78个百分点,电子病历应用功能水平分级比全国高0.44,手术患者并发症发生率比全国低0.17个百分点,I类切口手术部位感染率较全国低0.01个百分点,低风险组病例死亡率比全国低0.02个百分点。但是,也有3个指标落后于全国,分别是出院患者四级手术比例较全国低0.05个百分点,室间质评参加率较全国低14.04个百分点,抗菌药物使用强度(DDDs)较全国高1.31。

  “四级手术比例较全国低0.05个百分点,有点超出预期。”俞新乐说,在近几年的医疗质量数据分析中,三级医院三四级手术例数增长较明显,2019年较2016年增长了62.9%,但四级手术比例低于全国水平,也提醒还有短板,各医院间发展还不平衡。

  “这只是一个起点”

  尺有所短,寸有所长,“国考”不仅仅是个排名,更多是帮助医疗机构“认识自己”,让医院既了解自己先进、好的一面,又清楚地看到短板、薄弱点和不足。而恰恰是后者,才是医院更要努力的方向。

  四川省在此次绩效考核中成绩亮眼,全国排名第9。其中,四川大学华西医院更是取得了综合医院排名第2名的佳绩。

  但是,四川省卫生健康委副主任宋世贵也看到,该省手术管理、电子病历系统应用水平分级评价、麻醉医师占比、科研项目立项等指标还存在短板,凸显了全省医院信息化建设水平发展不均衡,民族地区信息化水平落后于其他地区,专科医院水平低于综合医院。同时,三级公立医院学科建设、危急重症救治及科研能力与全国发达地区存在一定差距,全省不同地区同级别医院间技术水平、医疗质量、内涵建设等也参差不齐。

  宋世贵说,下一步将继续以公立医院绩效考核为抓手,引导三级公立医院进一步落实功能定位,提高医疗服务质量和效率。

  “北京刚开始做绩效考核的时候,大家认识上不太统一,有一些还纠结于某个指标适不适合自己这件事上。”吕一平坦言,现在早已没了这种纠结,北京版绩效考核已进行了近10年,每一年修改指标都非常顺利,不会有颠覆性的意见出现。这是因为这么多年的引导,大家已经把绩效这件事想透了,认可绩效对医院发展有作用。面对此次国家的考核,北京市属医院应对比较从容,对考核结果的看待上也很理性,不再因为排名前后的问题而伤脑筋。

  浙江大学医学院附属第二医院党委书记王建安说,考核成绩虽然不能反映医院的所有方面,却是医院真实状况的反映。此次全国考核,维度上比较全面、科学,对推动整个三级公立医院发展具有积极作用。不过,三级医院概念很大,千差万别,而且所在区域内对其定位也有差别,完全按照同一模式进行评价有局限性。另外,有些指标也需要理性看待。比如手术占比,有的医院在复杂疾病的药物治疗上已经达到国际先进水平,可以用药物控制相关疾病,为什么非要做手术呢。如果大家千军万马都去抢着“开刀”,未必是好事。

  王建安建议弱化排名,取而代之的是详细分析每家医院的优缺点,并给出改进建议。当然,“国考”只是起点,不是终点,未来对医院的要求会更加严格。

  董家鸿也表示,无论哪种评价,总有一定局限性,只要找出差距,改进自己就可以,不要去计较排名。国家统考让政府的引导有了具体的指标指引,是一个杠杆,提供参照系,持续改进,找差距、补短板。未来,国家考核指标在不断完善中,应该重点关注品质、安全,以及成本效益、满意度。

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